| Wetenschappelijke betekenis |  | Het hepatitis B virus (HBV) heeft een ingewikkelde structuur en behoort tot de Hepadna-DNA-virussen, de hepatotrope DNA-virussen. Het complete HB (Hepatitus B)-virus ("Dane-partikel") heeft een doorsnede van 42 nm en bestaat uit een enveloppe waarbinnen een core, bestaande uit het genoom met een nucleokapside. De enveloppe bevat het HBsAg. Overtollig enveloppe-eiwit, dat HBsAg bevat, wordt in het serum aangetroffen als bolletjes en staafjes met een doorsnede van 22 nm.
HBV-DNA kan in de besmette cel in twee vormen worden aangetroffen; in de vrije replicerende vorm, zoals bij acute en chronische HB met virusreplicatie (HBeAg-positief) en in de geïntegreerde vorm, waarbij een deel van het virusgenoom is geïntegreerd in het levercel-DNA. Dat laatste wordt gevonden bij chronische HBV-dragers met geringe virusreplicatie (HBeAg-negatief).
De besmetting met HBV vindt plaats via de parenterale route. Een tienduizendste milliliter bloed kan reeds besmetting teweegbrengen. Het virus wordt gewoonlijk overgebracht via bloed of bloedprodukten die kunnen passeren door beschadigingen van de huid of met injecties. Ook kan het virus binnendringen door slijmvliezen, bijvoorbeeld bij seksueel contact. Een andere belangrijke besmettingsweg gaat van moeder naar kind, tijdens de zwangerschap, maar vooral bij de geboorte (verticale transmissie).
Na een incubatieperiode van ongeveer 50 tot meer dan 180 dagen kunnen de prodromale symptomen van acute virale hepatitis optreden. Deze komen overeen met die van hepatitis A : verminderde eetlust, misselijkheid en braken, moeheid, gewrichts- en spierpijnen, hoofdpijn, keelpijn, hoesten, neusloop en subfebriele temperatuur. De prodromale verschijnselen gaan enkele weken vooraf aan de tweede fase waarin de specifieke verschijnselen optreden : het optreden van ontkleurde ontlasting, donkere urine en icterus, gepaard gaande met toenemende moeheid en malaise. Er wordt dan meestal een vergrote, licht pijnlijke lever gevonden bij lichamelijk onderzoek. Soms is er ook splenomegalie en lymfadenopathie. Deze fase kan 2 tot meer dan 6 weken duren. Tijdens de reconvalescentiefase, die nog eens 2 tot 12 weken duurt, verdwijnen de verschijnselen weer. De totale ziekteduur bedraagt meestal tot 3 maanden, zelden is de ziekteduur tot 6 maanden. Soms blijft nog langdurige vermoeidheid bestaan. Soms gaat de HBV-infectie geheel zonder verschijnselen, subklinisch, voorbij. Dit is bij pasgeborenen zelfs meestal het geval. Bij een subklinisch ziekteverloop is de kans op het ontstaan van chronisch HBV-dragerschap veel groter dan bij icterische hepatitis.
De klinische manifestaties van hepatitis B lopen sterk uiteen. HB kan icterisch en subklinisch (anicterisch) verlopen. Een icterisch beloop, waarbij dus veel levercellen te gronde gaan, leidt in 90-98 % tot genezing. Evenals bij andere vormen van hepatitis kan ook bij HB zelden (1 per 1000 symptomatische gevallen) fulminante hepatitis optreden, meestal met dodelijke afloop. Bij HBV-besmetting gevolgd door anicterische HB, waarbij de afweerreactie (te) mild is, ontstaat waarschijnlijk in meer dan 50 % van de gevallen chronische HBV-dragerschap. Bij pasgeborenen is dit meer dan 90 %.
Chronisch HBV-dragerschap ontstaat tweemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. Ook bij personen met verminderde cellulaire immunologische afweer wordt vaker chronisch HBV-dragerschap gevonden. Voorbeelden hiervan zijn hemodialysepatiënten, patiënten geïnfecteerd met het HIV-virus, met leukemie of lymfomen en personen met Down-syndroom.
Chronisch HBV-dragerschap bestaat wanneer het HBV langer dan 6 maanden in het serum aantoonbaar blijft. Het dragerschap kan asymptomatisch zijn of gepaard gaan met chronische hepatitis. Deze kan een mild (persisterend) of een ernstiger (chronisch actief) beloop hebben. Gedurende enkele jaren vindt actieve virusreplicatie plaats. In het serum wordt dan HBeAg gevonden. Bij voortgaande chronisch actieve hepatitis wordt beschadigd leverweefsel vervangen door bindweefsel (fibrose). Als de anatomische structuur van de lever wordt verstoord, spreken we van cirrose. De functionele capaciteit van de lever kan op de duur ontoereikend worden, zodat leverinsufficiëntie ontstaat, wat leidt tot de dood. Jaarlijks verdwijnt bij 1-10 % van de patiënten met chronische HB spontaan de virusactiviteit en daarmee de verschijnselen van hepatitis. Er ontstaat dan een situatie die klinisch vergelijkbaar is met asymptomatich HBV-dragerschap. HBeAg wordt negatief, anti-HBe verschijnt en HBsAg blijft positief. De resterende DNA-delen van het HBV-genoom kunnen in het DNA van de gastheerlever worden geïntegreerd, waardoor dit wordt verstoord. In dergelijke levercellen is de kans op het ontstaan van hepatocellulair carcinoom vergroot. Hepatocellulair carcinoom is daardoor in de wereld een van de meest voorkomende maligniteiten.
Tijdens het verloop van de hepatitis B infectie verschijnen en verdwijnen verschillende hepatitis B antigenen en antistoffen. Even voor het optreden van de klinische symptomen zijn de antigenen HBsAg en HBeAg detecteerbaar in het serum die verdwijnen op het einde van de acute fase. Anti-HBc (IgM en IgG) zijn de eerst aantoonbare antistoffen waarvan anti-HBc IgG jaren aanwezig blijft. Anti-HBc IgM daarentegen blijft zes maanden detecteerbaar. Nadien verschijnen de antistoffen anti-HBe gevolgd door anti-HBs. Enkel de verschijning van anti-HBs wijst op herstel van hepatitis B infectie en bescherming tegen een herinfectie. Na een acute hepatitis B infectie blijven de antistoffen anti-HBc en anti-HBs gedurende bijna dezelfde tijd present terwijl de aanwezigheid van anti-HBe duidelijk korter is. Regelmatige bepaling van hepatitis B antigenen en antistoffen is aanbevolen om het verloop, de besmettelijkheid en/of het herstel van de infectie te volgen. Bij chronische hepatitis B zonder anti-HBe seroconcersie blijven de antigenen HBsAg en HBeAg aanwezig in het serum en de antistoffen anti-HBe en anti-HBs verschijnen niet. Bij chronische hepatitis B met anti-HBe seroconversie daarentegen verdwijnt HBeAg na jaren en komt anti-HBe tevoorschijn terwijl HBsAg meestal blijft, anti-HBs in 30-40 % verschijnt en anti-HBc positief is.
Preventie van HBV-infectie in de risicogroepen moet in de eerste plaats worden nagestreefd door middel van hygiënische maatregelen en voorlichting daarover. Preventie van infectie na expositie aan HBV-positief materiaal (secundaire preventie) kan worden verkregen door toediening van hepatitis-B-immunoglobuline (HBIg). Dit moet intramusculair worden toegediend binnen 48 uur na het accident. Primaire preventie kan worden verkregen door vaccinatie. Hepatitis-B-vaccin bevat HBsAg, subtype ad. Hierdoor wordt na toediening de vorming van anti-Hbs geïnduceerd. Hepatitis-B-vaccin geeft een goede bescherming tegen besmetting, als er een antistoftiter (AUSAB) wordt gevormd die hoger is dan ongeveer 10 internationale units per liter (IU/L).
Bij mogelijke besmetting met HBsAg-positief materiaal (bv. bij een prikongeval) wordt het handelen bepaald door de vraag of er bescherming bestaat tegen HBV. Indien bescherming bestaat, kan verdere actie achterwege blijven, maar indien de mogelijk besmette persoon in het verleden geen adequate reactie op HB-vaccinatie heeft vertoond of niet is gevaccineerd, dient binnen 48 uur passief-actieve bescherming te worden gegeven via HBIg en HB-vaccinatie. |